Mi paciente se acaba de enterar de su diagnóstico de herida crónica, ¿cómo actúo?

Cuando un paciente recibe un diagnóstico de herida crónica, se enfrenta de forma abrupta a la aceptación de la pérdida de su salud y con ello, a la toma de conciencia de las consecuencias que dicha pérdida podrá tener en el estilo y la calidad de vida que había llevado hasta el momento.

Es necesario tener presente que el afrontamiento progresivo de esta pérdida lleva asociado un proceso de duelo,  y que por tanto existe una serie de tareas que el paciente tendrá que resolver activamente para adaptarse a la nueva situación [1]; en particular:

• Aceptar la realidad de su enfermedad.
• Sentir y elaborar las emociones negativas que experimente.
• Adaptarse a los cambios necesarios.
• Reevaluar emocionalmente la situación de enfermedad y reorganizar la conducta, para poder alcanzar un nivel de funcionamiento y de calidad de vida parecido al que tenía antes de la aparición de la enfermedad.

Existe evidencia de que son pocos los pacientes de herida crónica que afrontan adaptativamente la situación de enfermedad [2], y al mismo tiempo muchos perciben que su proceso conlleva efectos emocionales, físicos y mentales que no son abordados por el profesional de enfermería [3]. Sin embargo la labor enfermera resulta clave en el abordaje de dichos efectos, ya que la proximidad de este profesional al paciente y a su entorno y la visión integral que es capaz de aportar en la evaluación, le posicionan en un lugar privilegiado para iniciar las primeras acciones en una adecuada gestión del duelo, y en particular en el primer momento tras el diagnóstico.

¿Cómo actuar ante un paciente de herida crónica cuando este recibe el diagnóstico?

Es previsible que la necesidad predominante del paciente en los primeros momentos tras el diagnóstico, sea recibir apoyo emocional para comenzar a aceptar la realidad de su enfermedad y elaborar sus emociones, por lo que es aconsejable que las primeras estrategias de intervención enfermera [4] se centren en el nivel emocional, más que en la reorganización de la conducta o de los pensamientos del paciente. ¿Cómo intervenir de forma adecuada a nivel emocional?

• Estar presente. La primera visita tras el diagnóstico es fundamental ya que o bien se trata del primer momento en el establecimiento de la relación enfermera-paciente, o bien del inicio de una nueva etapa en esta relación, que tomará un carácter más frecuente; por tanto es importante en primer lugar, reservar cierto tiempo a esta primera visita para que el paciente perciba el interés del profesional y este pueda transmitirle seguridad y confianza.

• Escuchar activamente. Es fundamental mostrar una gran atención e interés en el paciente y transmitirle de forma clara el propósito de la visita: conocer cómo se encuentra y darle apoyo. Con la escucha activa se trata de fomentar la expresión de sus emociones y pensamientos, sin juzgarlos y eliminando presunciones y distracciones. Es importante evitar interrumpirle, ofrecerle soluciones, hablar de uno mismo o terminar la visita de manera prematura. El objetivo es mostrar conciencia y sensibilidad a sus sentimientos y preocupaciones. Conviene verificar que ha comprendido el propósito de la visita.

• Ofrecer apoyo emocional. Aunque cada paciente puede reaccionar de una manera distinta dependiendo de sus características individuales, las respuestas emocionales más comunes en un primer momento de duelo son ansiedad, ira y/o tristeza. Aquí lo central es comentar la experiencia emocional con el paciente y comunicarle que es normal sentirse así en esa situación, ayudarle a que exprese sus sentimientos y aceptarlos tal y como los exprese, favorecer el llanto como medio de disminuir la respuesta fisiológica y no exigirle excesivo funcionamiento cognitivo.

• Ofrecer contacto físico. Dado que ante situaciones amenazadoras, estresantes y desagradables se activa el sistema nervioso autónomo de forma intensa, una manera de calmar al paciente es el contacto físico, el cual reduce la activación fisiológica y la sintomatología ansiosa. Este contacto no tiene por qué ser un abrazo, ni ningún contacto que pueda incomodar al paciente o al profesional; con frecuencia una presión firme y gentil sobre el brazo, la mano o el hombro durante un par de minutos puede ser muy efectivo.

• Preparar mentalmente para los procedimientos de cura y tratamientos para sus heridas crónicas. Informar al paciente y/o a sus allegados acerca de cuándo y dónde se llevarán a cabo las curas, de su duración aproximada y de quién o quiénes las realizará, así como proporcionar o reforzar información sobre el resto de tratamientos indicados (como la toma de medicación analgésica, etc.), son acciones que ayudarán a reducir los niveles iniciales de ansiedad e incertidumbre del paciente y de sus familiares.

En sucesivas consultas será esencial ir informando y explicando al paciente y a sus cuidadores los procedimientos de cura de la herida, para que poco a poco este gane independencia en su autocuidado en la medida de lo posible. Sin embargo, en este momento conviene no dar una cantidad excesiva de datos al paciente, puesto que es probable que ello sólo logre saturar sus capacidades cognitivas y aumentar sus niveles de ansiedad o preocupación. Siempre será adecuado resolver las dudas que nos plantee en ese momento y hacerle saber que estamos disponibles para resolver cualquier otra que le pueda surgir.

Por tanto, lo esencial es que en un primer momento las estrategias de intervención se centren en las demandas emocionales inmediatas del paciente, dado el impacto que el diagnóstico puede tener en este nivel. Sin embargo es muy importante, no sólo seguir abordando los aspectos emocionales durante todo el proceso de duelo, sino también intervenir en las conductas y pensamientos desadaptativos que pueda desarrollar nuestro paciente a lo largo del proceso, para facilitarle así que sea capa manejar los cambios venideros y lograr el objetivo de alcanzar una calidad de vida lo más próxima posible a la que había llevado hasta el momento.

¿Cuándo intervenir en los niveles cognitivo y conductual? 

De forma general, a partir de la segunda visita tras el diagnóstico ya es conveniente iniciar intervenciones que de un modo u otro implican instaurar, fomentar y/o modificar conductas y/o pensamientos en el paciente. Ello no tiene por qué consistir en intervenciones como la terapia cognitiva ni la terapia conductual necesariamente, sino que hace referencia a actividades que poco a poco van involucrando al paciente de forma activa en su situación de enfermedad y también en su proceso de duelo.

En concreto, en el caso de los pacientes de herida crónica, serán muy adecuadas las actividades relacionadas con la enseñanza de los procedimientos de cura de la herida, que pueden comenzar con algo tan sencillo como informarle de lo que sentirá, verá, olerá o saboreará durante el procedimiento de cura e ir describiendo qué pasos se están dando durante el mismo [4].

Además de ir profundizando progresivamente en la educación del paciente, para una adecuada gestión del duelo es importante intervenir en la mejora del afrontamiento de la enfermedad [4].

Las formas de afrontamiento que tienen los pacientes con heridas crónicas es uno de los aspectos menos abordados en su valoración e intervención; y, sin embargo, es común que estas sean desadaptativas y que estos pacientes experimenten sentimientos de amenaza ante la perspectiva de pérdida de independencia, de pérdida de roles y el temor al dolor físico y la incomodidad que supondrá la herida [2]. Por tanto, una de las funciones más importantes del profesional de enfermería en dichos casos será la ayuda al paciente en la mejora del afrontamiento de la pérdida de su salud.

Algunas de las actividades con las que comenzar a trabajar en dicho afrontamiento pueden ser valorar su comprensión del proceso de enfermedad, proporcionar un ambiente de aceptación, favorecer situaciones que fomenten su autonomía, valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal que se pueden asociar con la herida crónica, presentar al paciente a personas o grupos que hayan pasado por la misma experiencia con éxito o ayudarle a identificar respuestas positivas de los demás [4].

Y no olvidar que…

Durante todo el proceso de duelo, en nuestra labor seguirán siendo fundamentales las estrategias de las que hemos hablado al principio; en especial la presencia, la escucha activa, el apoyo emocional y el contacto físico.

Referencias bibliográficas:

1. Worden, W. (1997). El tratamiento del duelo. Asesoramiento psicológico y terapia. Barcelona, España: Paidós.
2. Martínez, S Forteza MD (2002). Cumplimentación de un registro de valoración de enfermería en una unidad de hospitalización. Metas de Enfermería, 49:23-26.
3. Lynne Esson (2007). Inpatients felt that pressure ulcers had emotional, mental, physical, and social effects on quality of life because nurses did not adequately treat or manage their pain or discomfort. Evid Based Nurs, 10(4):128.
4. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. (2014). Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE). 6ª Ed. Barcelona, España: Elservier.