Tratamiento de la infección en úlceras de la extremidad inferior

La infección en úlceras no sólo puede llegar a ser una grave complicación, sino que es la complicación más frecuente de la úlcera en la extremidad inferior, contribuyendo directamente a su cronicidad y a dificultar su cicatrización.

Abordar el tratamiento de la infección en úlceras de extremidad inferior es prioritario para conseguir su cicatrización.

En un post anterior definimos qué es la infección en úlceras crónicas, los signos clínicos locales que presenta, el signo clínico sistémico que le caracteriza que es LA FIEBRE, la forma de llegar a un diagnóstico certero de infección mediante cultivo en laboratorio que, además de determinar el germen o gérmenes causantes, nos aportará un antibiograma con los antibióticos a los que son sensibles los gérmenes que nos ayudará a tomar decisiones en el tratamiento de la infección.

En el tratamiento de las heridas siempre vamos a estar vigilantes ante cualquier signo clínico de infección, pero en el continuum de la infección, ¿sabemos identificar en qué momento se encuentra la herida? Puede ir desde la contaminación, colonización, colonización crítica a la infección. Sabemos que la contaminación y colonización no dificultan la cicatrización; sin embargo, la colonización crítica y la infección sí.

¿Cómo podemos identificar y tratar correctamente estas dos fases de colonización crítica e infección?

La infección en úlceras ya hemos mencionado cómo la identificamos. La colonización crítica aparece sin signos clínicos sutiles, pero sí aparece un retraso importante en la cicatrización y en muchas ocasiones acompañado de un biofilm que dificulta y retrasa la cicatrización..

¿Cómo podemos tratar la colonización crítica?

Limpieza de la herida con suero fisiológico o con solución limpiadora, desbridamiento del tejido desvitalizado y aplicación de apósitos antimicrobianos como apósitos de plata o de yodo.

Los apósitos antimicrobianos juegan un papel muy importante en el tratamiento del biofilm y en la reconstitución de estas películas, que conjuntamente con el desbridamiento son fundamentales para que la úlcera cicatrice.

¿Cómo podemos tratar la infección en úlceras?

Realizaremos una limpieza de la herida con suero fisiológico o con solución limpiadora, si utilizamos solución limpiadora conviene después volver a limpiar con suero fisiológico para eliminar los restos de betaína que hayan podido quedar en el lecho de la herida, aplicaremos un apósito antimicrobiano y gestionaremos el exudado adecuadamente. A nivel sistémico se pautará el antibiótico que sea sensible para el germen causante de la infección según el antibiograma.

Cuando hablamos de apósitos antimicrobianos me estoy refiriendo a apósitos de plata, que los utilizamos frecuentemente en nuestra práctica clínica diaria, o cadexomeros yodados; sin embargo, existen muchos apósitos antimicrobianos con diferentes características, según la liberación de la plata, la duración de su acción, la gestión del exudado, la gestión del olor… Elegiremos un apósito u otro en función de las características de la herida a tratar.

Una pregunta que nos hacemos frecuentemente es ¿cuánto tiempo puedo utilizar las apósitos antimicrobianos?

Por regla general, se aconseja utilizarlos 14 días reevaluando la herida de forma periódica y en el momento que la evolución de la herida sea favorable y no aparezcan signos clínicos de infección podemos suspender este tratamiento y pasar a otro. Si continuamos con el tratamiento de apósito antimicrobiano hasta los 14 días, debemos realizar una reevaluación para plantearnos los tratamiento a seguir.

Podemos encontrarnos que la herida ha mejorado pero persisten signos de infección. En este caso, se aconseja seguir con el tratamiento y volver a realizar una reevaluación posteriormente; si nos encontramos que transcurrido este tiempo la úlcera no mejora, se retira este tratamiento y se reevalúa la lesión tomando muestras de un nuevo cultivo de la úlcera e incluso planteándonos un tratamiento sistémico.

Evidentemente, no todos los apósitos antimicrobianos son iguales. Debemos conocer su composición, su forma de actuar, su aplicación y retirada, la forma de la herida, etc. para elegir el apósito más adecuado a cada momento de la lesión. Tenemos que recordar que en las úlceras caviladas o con formas irregulares el apósito debe estar en contacto con todas las zonas para que el agente llegue a las bacterias.

La gestión del exudado es muy importante en el tratamiento de las úlceras infectadas y hay que tenerlo muy presente a la hora de elegir el apósito antimicrobiano que vamos a aplicar, ya que en úlceras con gran cantidad de exudado los apósitos sobre saturados son ineficaces y su eficacia bacteriana es mucho menor.

Otra gran pregunta que nos hacemos es si los antibióticos tópicos están indicados en el tratamiento de la infección en úlceras de la extremidad inferior.

No está aconsejado utilizarlos de forma rutinaria, la evidencia de su eficacia es escasa y nunca debemos mezclarlos entre sí o con otros productos. Los más utilizados son la sulfadiacina argéntica al 1%, Ácido fusídico, la mupirocina y el metronidazol.

El mejor tratamiento de la infección en las úlceras de extremidad inferior es estar alerta para identificar precozmente cualquier signo clínico de infección. No realizar cultivos si no son necesarios, solo están indicados cuando tengamos signos de infección o enlentecimiento en la cicatrización que no tenga relación con otras causas como enfermedades concomitantes o malnutrición. No utilizar apósitos antimicrobianos «por si acaso», utilizarlos cuando sea necesario, y reevaluar en 14 días la necesidad de continuar o retirar el tratamiento y recordar que también la colonización crítica la tenemos que identificar y tratar para conseguir que la cicatrización avance.

La vigilancia exhaustiva, el diagnóstico y  el tratamiento correcto de la infección en úlceras de extremidad inferior  nos permitirán evitar complicaciones graves como la bacteriemia o la celulitis y  avanzar hacia la cicatrización.

Consultas:

Gneaupp: Tratamiento de la infección en heridas .EWMA Documento de posicionamiento.

Úlceras en la extremidad inferior.  Jousep Marine-lo Roura 2º Edición 2011.

Aeev.net: guías y documentos.