Las úlceras de pie diabético suelen ser la consecuencia de la suma de dos factores etiológicos simultáneos, donde la presencia de neuropatía diabética periférica juega un papel fundamental.
La carga biomecánica anómala en un paciente con pie diabético junto con la existencia de deformidades digitales (hallux valgus o juanetes, dedos en garra, en mazo, en martillo, etc), movilidad reducida de las articulaciones y el uso de un zapato inadecuado, son factores de riesgo de padecer una úlcera de pie diabético.
La identificación precoz de las causas desencadenantes de las úlceras de pie diabético, tendría que ser el único tratamiento que deberíamos de instaurar, pero muy a nuestro pesar, actualmente invertimos más tiempo y recursos económicos en tratar las consecuencias que en prevenir las causas.
Por tanto, los zapatos, las deformidades presentes en el pie y la forma de pisar del paciente con riesgo de padecer una úlcera de pie diabético, debe ser examinado meticulosamente.
Una vez que nuestro paciente presenta herida, ¿por dónde deberíamos empezar el tratamiento de la úlcera de pie diabético?
El pilar fundamental del tratamiento del pie diabético se basa en saber que dicho tratamiento, ante todo, debe ser dinámico, constantemente reevaluable y llevado a cabo, por supuesto, por un equipo multidisciplinar proactivo en base a una estrategia estandarizada y coherente.
El registro de datos es primordial para establecer una adecuada identificación etiológica del tipo de úlcera, que nos guíe en la toma de decisión del tratamiento a aplicar según nos marcan los consensos vigentes.
WUWHS: Local management of diabetic foot ulcers
Consenso internacional: La importancia del tratamiento de heridas eficiente
Para ello aplicaremos los siguientes pasos:
1º Identificar los factores de riesgo asociados al paciente (generales y locales), debido a que van a condicionar el pronóstico evolutivo de la úlcera del pie diabético.
2º Evaluación de la úlcera de pie diabético: Una herramienta útil para el registro de las características de la lesión, es el triángulo de evaluación de las heridas, donde se contempla como es lecho de la herida, además del estado del tejido perilesional y el borde de la úlcera.
¿Qué es innegociable en el tratamiento de las úlceras de pie diabético?
Actualmente contamos con excelentes guías y consenso en el tratamiento de las úlceras de pie diabético, desarrollados por expertos nacionales e internacionales sobre la actitud terapéutica a implantar.
Guidance on woound healing 2015
En el tratamiento de la úlcera de pie diabético es esencial que los procesos aplicados sean sinérgicos, en una base de control metabólico y de los procesos patológicos subyacentes.
Para conseguir el cierre de la lesión en el menor tiempo posible y así evitar las posibles complicaciones, hay tres actitudes terapéuticas innegociable:
Descarga de presiones, tener un adecuado aporte sanguíneo en la zona y control de la infección (si está presente), sin que por ellos sea menos importante, el desbridamiento del tejido desvitalizado y el tratamiento local de la lesión.
1º- Descargar, Control, alivio de la presión o roce de la zona, así como del tejido perilesional, evitando siempre la transferencia de presiones a otras zonas del pie.
No podemos olvidar que es fundamental retirar hiperqueratosis, callos, etc. de la zona de la lesión, que puedan ser la causa física de la aparición de la herida, así como el calzado o costuras de medias o calcetines.
La utilización de dispositivos de descarga debería estar estandarizado e implantado en todos los centros asistenciales, siendo su uso incuestionable y personalizado en el tratamiento de las úlceras de pie diabético, desde que el paciente acude con herida a consulta.
Aunque muy a nuestro pesar, esto no es completamente cierto. ¿Cuántas veces hemos recibido pacientes en consulta con su tratamiento local sobre la herida y su calzado normal puesto?
Probablemente debido a la ausencia de dichos dispositivos en las unidades asistenciales de pie diabético, la dificultad de adquisición de los mismos por parte de los pacientes, y porque no decirlo, la actitud paternalista que a veces tenemos con nuestros pacientes, recomendándoles dispositivos más asequibles económicamente, en lugar del que realmente necesitarían.
La aplicación de una descarga inadecuada va a condicionar el tratamiento que se esté aplicando y, por tanto, el pronóstico evolutivo de nuestros pacientes con úlceras de pie diabético.
2º- Garantizar la perfusión sanguínea adecuada de la zona. La detección precoz de enfermedad vascular periférica (EVP) subyacente y la subsanación terapéutica del proceso, es vital para la adecuada cicatrización de la herida.
La presencia de EVP es un indicador de gravedad (al igual que la presencia de infección) que condiciona el pronóstico del proceso evolutivo de la herida.
En este tipo de pacientes, valorar la derivación a Cirugía Vascular en caso de observar una circulación deteriorada o una perfusión reducida, ya que pueden precisar revascularización.
No debemos esperar a que los pacientes con úlcera de pie diabético presenten parámetros compatibles con isquemia crítica para derivarlos a los cirujanos vasculares.
La realización de una revascularización a tiempo, no solo va a favorecer la cicatrización de la herida, sino que también puede evitar o retrasar una amputación menor o mayor.
3º- Tratamiento de la infección. Debemos determinar la presencia de infección del pie diabético en base a los hallazgos clínicos inflamatorios, aunque estos sean muy sutiles (la presencia de EVP dismiye los signos clínicos inflamatorios a nivel local) y no sólo en los resultados de los cultivos.
Por otro lado, la disminución de la respuesta inmunitaria en los pacientes con diabetes, hace que bacterias consideradas como comensales cutáneos pueden tener un comportamiento grave y deben ser contempladas como verdaderos patógenos, si se aíslan en un cultivo obtenido correctamente.
Evaluaremos la gravedad de la infección, su extensión y profundidad, así como la presencia de cualquier hallazgo sistémico.
Las heridas no infectadas clínicamente no deben tratarse con un tratamiento antibiótico.
4º Desbridamiento del tejido no viable y tratamiento local de la úlcera de pie diabético: Tendremos que estar prevenidos en cada reevaluación que hacemos de las heridas de nuestros pacientes con úlcera de pie diabético.
Los cambios clínicos no estimados o la ausencia de cicatrización de la herida, a pesar de tener implementado un correcto tratamiento, siempre nos tiene que hacer sospechar que hay algún parámetro que no estamos controlando.
Un saludo
Prof.ª Dra. Almudena Cecilia-Matilla
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4 comentarios en “Tratamiento de las úlceras de pie diabético: ¿Por dónde empezar? ¿Qué es innegociable?”
Agradezco el articulo. Esta excelente muy completo. Nos da un panorama global de todo el manejo y muy especifico. Con herramientas faciles de aprender y lkevar a la practica. Sugerencia. Dar continuidad a este articulo ahora con ejemplos del manejo por ejemplo biodescarga tipos de acuerdo a diagnostico de paciente. Debridamientos autoliticos mecanicos etc y ejemplos de que usar. Gracias
EXCELENTE Y FÁCIL DE ENTENDER. NO SOY PROFESIONAL, SOY MAMÁ DE UN PACIENTE DIABÉTICO, POR ESO ME INTERESA TODO LO REFERIDO A ÉSTA PATOLOGÍA, GRACIAS POR PERMITIRME INTERIORIZARME MAS. MONICA
excelente informacion, claro y entendible , gracias
Nos alegramos de que sea de utilidad