La complicación más tardía pero incapacitante de la diabetes es el pie diabético. La aparición de la herida en una base neuropática asociada a distintos grados de enfermedad vascular periférica y que se puede combinar con infección hacen del pie diabético un problema a nivel social y sanitario.
No solo estamos ante una herida en el pie, sino que estamos ante una situación que deja a nuestros pacientes y sus familiares con una calidad de vida altamente alterada, no solamente a nivel personal sino también laboral, por no hablar del coste económico que ello conlleva.
Para poder transmitir adecuadamente la información de forma sencilla y clara a nuestros pacientes con pie diabético y establecer una adecuada planificación del tratamiento, es esencial filiar la lesión.
El correcto manejo de la lesión del pie diabético lo estableceremos en base a la clasificación de la herida y su severidad para poder guiar el tratamiento.
Evaluación inicial de las úlceras presentes en pacientes con pie diabético
Hay una serie de cuestiones que automáticamente nos debemos plantear ante una úlcera de pie diabético para poder realizar una buena inspección inicial:
1º- Ante qué tipo de lesión estamos: es neuropática, tiene un componente isquémico o es puramente isquémica.
Aunque antiguamente era más frecuente que las úlceras de pie diabético fueran puramente neuropáticas, en la actualidad el mayor porcentaje de las úlceras en los pies presentan un componente isquémico asociado.
El triaje neurológico inicial del pie diabético debe llevarse a cabo mediante la combinación de la inspección del pie y la realización de varias pruebas clínicas no invasivas:
- Inspección del pie diabético: registro de deformidades digitales, alteraciones ungueales, prominencias en cabezas metatarsales, si el arco plantar esta aumentado o descendido, si existe pérdida o desplazamiento de la almohadilla grasa plantar, presencia de hiperqueratosis o callosidades.
- Exploración de la disfunción sudomotora: las fibras cortas suelen ser las primeras en deteriorarse en estadios tempranos de la diabetes y su evaluación nos ayuda a realizar un diagnóstico precoz de la presencia de neuropatía en pacientes con riesgo de desarrollar un pie diabético. Además de evaluar el estado de la piel, observando si presenta sequedad, anhidrosis, tendencia a presentar de fisuras o grietas, podemos evaluar el sudor y definir la integridad colinérgica simpática de la piel mediante una reacción química que se manifiesta con un cambio de color mediante un parche impregnado en dicloruro de colbalto (Neuropad®).
- Valoración de la sensibilidad superficial mediante monofilamento de Semmes-Weinstein 5.07 10 gr, evitando zonas de hiperqueratosis y sin olvidar que debe ser cambiado cada 25 usos, si se exploran 10 puntos en cada pie.
- Para evaluar la sensibilidad vibrátil o dolorosa profunda utilizaremos el diapasón graduado de Ryder-Seiffer, que produce una vibración entre 64 y 128 hercios. O bien, si disponemos de ello el neurotensiometro nos permite hacer una evaluación más cuantitativa.
- La sensibilidad térmica, los reflejos distales (Aquiles y cutáneo-plantar), la limitación de la movilidad articular del primer radio y de la articulación tibio-peronea-astragalina, también deben ser registrados.
La exploración vascular inicial del pie diabético, debe basarse en la palpación de los pulsos distales (tibial posterior y pedio), la inspección de pie (signos y síntomas de isquemia), y la realización de pruebas no invasivas (índice tobillo/brazo, índice dedo/brazo principalmente).
Esta imprescindible realizar un diagnóstico precoz de la afectación vascular para analizar el grado de isquemia que presenta el paciente diabético, ya que la presencia de isquemia en el pie diabético cada vez es más frecuente y el pronóstico de nuestros pacientes más incierto.
Los pacientes con isquemia pueden experimentar sensación de frialdad en los pies, sobre todo acompañada normalmente de una coloración pálida, ausencia de bello en una piel frágil, fina, atrófica como si se fuera a desgarrar.
A nivel ungueal las uñas del paciente pueden estar engrosadas, deformes con un claro cambio de color amarillento y con mayor susceptibilidad a infecciones micótica o bacteriana, así como de padecer uña encarnada.
En estado más graves de isquemia, la presencia de lesiones tróficas, que suelen aparecer con más frecuencia en zonas distales del pie, caras laterales y a veces en zona del dorso, han de ser un signo de alerta mayor en pacientes con pie diabético, donde la derivación al cirujano vascular debe ser tramitada.
2º- Valoraremos presencia o ausencia de infección en el paciente con pie diabético, además de donde se encuentra localizada la lesión, cómo es el tejido perilesional, el lecho de la herida, cantidad y tipo de exudado, así como la profundidad de la lesión.
Para filiar correctamente la presencia o ausencia de infección y establecer la severidad de la lesión que presenta el paciente con pie diabético, es importante valorar cuál es la extensión de la misma: afecta sólo a partes blandas o por el contrario se extiende a hueso.
Analizaremos en el pie diabético los signos clínicos inflamatorios sistémicos y locales, teniendo siempre en cuenta que a nivel local la presencia de isquemia podrá dificultar la identificación de dichos signos, pudiendo estos estar reducidos o incluso ausentes.
Exploraremos la profundidad de la úlcera (“probe to bone”) mediante la palpación transulcerosa del hueso con instrumento de punta romo y estéril, revisaremos si existe presencia de trayectos fistulosos y clasificamos su severidad.
3º- Si sospechamos de afectación ósea automáticamente deberíamos solicitar una radiografía simple de la zona de la lesión, es fundamental indicar al profesional que vaya a realizar la radiografía donde está ubicada la lesión, al igual, que nosotros podamos visualizar la radiografía para correlacionar la clínica observada en la herida con los cambios radiológicos, valorando si existe la presencia de signos evidentes de osteomielitis.
Además, la combinación de palpar el hueso y la presencia de signos radiológicos compatibles con osteomielitis en radiografía simple, tienen una capacidad diagnóstica similar a la resonancia magnética, pero con un coste menor muy significativo.
4ª- Se podrá solicitar analítica para valorar estado metabólico y marcadores inflamatorios (velocidad de sedimentación globular, leucocitosis, proteína C-reactiva principalmente) que nos guie en la evolución del tratamiento del pie diabético, cuando se observa disminución de los marcadores previamente elevados.
En base a todos los datos que hemos registrados, clasificaremos la lesión del pie diabético y procederemos a la planificación del tratamiento, el cual siempre debe ser adaptado e individualizado para cada paciente.
Un saludo.
Profª. Dra. Almudena Cecilia-Matilla
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