Apósitos de relleno, ¿los estamos utilizando adecuadamente?

Se denominan apósitos primarios a aquellos que tienen un contacto directo con la herida y, por lo tanto, requieren un método de fijación para evitar desplazamientos. Puede ocurrir que estos apósitos primarios requieran del uso de un apósito secundario que le complementen tanto en fijación como en funciones de mantenimiento de un ambiente húmedo óptimo en la lesión y la zona periulceral y que permita un intervalo adecuado de frecuencia de curas.

Los apósitos pueden variar ampliamente en el tipo y materiales a partir de los cuales se fabrican. En el anterior post hicimos referencia una lista de 19 consideraciones a las que debemos prestar atención a la hora de seleccionar el tipo de cobertura de una herida. La variedad de materiales, formulaciones y formas de comportamiento representa un reto importante para los profesionales a la hora de su elección.

En el último documento de consenso sobre el manejo del exudado, la WUWHS nos propone una visión general de los usos de los diferentes apósitos y los subcategoriza según se comporten como apósitos primarios o secundarios:

Table 12: Uses of different dressing materials according to exudate level (WUWHS, 2007; Wounds UK, 2013; Wiegand et al, 2015; Browning et al, 2016; Gupta et al, 2017; Tate et al, 2018)
Dressing material type	Exudate level				Comments
Dressing material type	None: dry wound	Low	Moderate	High	Comments
As a primary dressing
Cotton, polyester or viscose fibres or fabrics		✔	✔	✔	•Mainly used in secondary dressings •May be used in low adherent contact layers
Semi-permeable films	✔	✔			•No intrinsic absorbency •Adherence may damage new tissue or cause skin tears
Hydrogels*, SAP- containing hydrogels	✔	✔			•Can help to promote autolytic debridement •Can be designed to absorb or donate fluid or do both
Foams		✔	✔	✔	•Numerous types available •Provide some cushioning •Lack microbial retentions/ sequestration
Hydrocolloids	✔	✔			•Gel-forming
Alginates		✔	✔		•Gel-forming •Some are haemostatic
Carboxymethylcellulose fibres			✔	✔	•Gel-forming
Superabsorbent polymers			✔	✔	•Several types; some are gel-forming •Provide some cushioning
As a secondary dressing
Cotton, polyester or viscose fibres or fabrics		✔	✔	✔	•Mainly used in secondary dressings
Foams		✔	✔	✔	•Numerous types available •Provide some cushioning
Superabsorbent polymers			✔	✔	•Several types; some are gel-forming •Provide some cushioning

Fuente: World Union Of Wound Healing Societies, Consensus Document, Wound Exudate, Effective Assessment and Management.

Apósitos de rellenos y sus indicaciones

En la primera entrada de esta serie de post hablamos de los espacios muertos y de la importancia de realizar una correcta gestión de los mismos.

En muchas ocasiones nos encontramos con heridas que requieren que se realice un correcto relleno del espacio. Para ello debemos utilizar un material que sea adecuado al nivel del exudado y que garantice el contacto con el lecho de la herida para evitar la aparición de los espacios muertos. Como su propio nombre indica, este tipo de material de relleno está destinado para el cuidado de heridas profundas o que presentan cavitaciones y/o tunelizaciones. En definitiva, aquellas heridas que necesitan una gestión extra para evitar la aparición de zonas de no contacto (espacios muertos) y sus temidas consecuencias.

Ulcera por presion en trocante — Ulcera por presión en trocante

Estos materiales de relleno tienen diferentes presentaciones: mechas, cintas, tiras, láminas, gránulos, geles, entre otros para que el profesional adapte la presentación a las características de la lesión, garantice a conformabilidad y la óptima gestión del exudado. Como hemos visto en el cuadro anterior existen múltiples composiciones de apósitos de relleno. A modo de resumen, los de uso más cotidiano son:

Hidrofibras compuestas por carboxi-metil-celulosa sódica con poder de absorción y humectante. Gelidifican en contacto con el exudado
Alginatos: Derivados de algas marinas con una base de fibra de alginato cálcico. Tienen gran poder de absorción de exudado y propiedades hemostásicas ya que los iones de calcio inducen la formación de protrombina. También gelididifican en contacto con el exudado
Hidrogeles: Se presentan en forma de gel, malla o placa, compuestos por agentes humectantes que son polímeros hidrófilos, se componen entre un 60% y un 95% de agua, polisacáridos, pectina, almidón, hidrocoloides, cloruro sódico, e incluso algún producto lleva en su composición alginatos. No se recomiendan en heridas exudativas.

Muchos de estos productos se presentan en versión antimicrobiana, asociándoles un elemento biocida, que ayuda al profesional a realizar un mejor control de la carga biológica de la lesión en caso de precisarlo.

El uso de apósitos de relleno representa una dificultad en el cuidado de las heridas y en muchas ocasiones supone una complejidad importante para profesionales que no estén adiestrados en el manejo de este tipo de productos.

Es importante que el profesional tenga conocimiento sobre cómo se comportan según su composición, si ésta se adecua al estado de la herida que estamos tratando, cómo aplicarlos en la lesión y/o cómo retirarlos correctamente garantizando la desaparición total de residuos.

Tampoco debemos olvidar la importancia de realizar una correcta técnica en el manejo de este tipo de productos evitando la contaminación de los mismo. Además, cuando utilicemos este tipo de apósitos de relleno debemos tener en cuenta una serie de consideraciones tales como: evitar el “sobrerelleno” de la cavidad evitando la presión sobre la superficie a rellenar y los efectos negativos que de exceso de presión se pueden derivar.

ulcera por presion en sacro — Ulcera por presión en sacro

Como hemos visto hasta ahora el uso de estos productos de relleno precisan que el profesional sanitario realice un juico clínico-reflexivo en relación a una serie de condiciones de la lesión (profundidad, presencia de cavitaciones y/o tunelizaciones) y lo una a una buena técnica práctica que requiere una especial habilidad (manejo, recortar para adaptarlo al tamaño, mechar con la presión óptima para no sobre rellenar,…) para obtener los resultados deseados.

Llegados a este punto es importante recordar el estudio de Harrogate, 2017. Dicho estudio concluía afirmando que el 80% de heridas, independientemente de su etiología, tienen una profundidad inferior a 2 cm. Si recuerdas, también hablamos sobre la conformabilidad a la lesión de determinados apósitos sin necesidad de tener que utilizar apósitos de relleno, facilitando la aplicación y eliminando las complicaciones que de su uso se derivan.

Esto por sí sólo son argumentaciones de peso para limitar el uso de los apósitos de relleno a los casos que realmente cumplan los requisitos necesarios. Pero debemos añadir un elemento más en esta ecuación ya los profesionales debemos realizar una gestión de los productos de curas desde la perspectiva de ser costo-eficientes. Quisiera finalizar este post con una reflexión que está recogida en el documento internacional sobre el uso eficiente de los productos de curas:

“Es importante que utilicemos los recursos limitados de manera efectiva: el producto adecuado, en la herida adecuada, en el momento adecuado y en la persona adecuada”.

Si hacemos un breve recorrido por nuestra experiencia estoy segura que recordaremos situaciones concretas donde hemos visto utilizar productos de relleno en situaciones que no se ajustaban las características que se han descrito en este artículo, ¿recuerdas algún caso en tú práctica asistencial?,… Estoy segura que sí!.

Espero que esta entrada te haya servido de ayuda a la hora de realizar un análisis sobre cuándo está justificado el uso de material de relleno en las lesiones y a valorar la importancia de hacer un uso adecuado y eficiente de este tipo de productos.