Descargas en el pie diabético ulcerado ¿Consideraciones para tener en cuenta?

Para que los protocolos que llevamos a cabo o las actuaciones terapéuticas que aplicamos en los pacientes con pie diabético ulcerado resulten eficaces y coste-efectivas de forma adecuada, han de ser en la práctica clínica, seguidas tanto por los profesionales que las aplican o las deben de aplicar, así como por los pacientes que lo llevan.

Presión elevada

Diversos estudios han demostrado que una elevada presión es la causa del desarrollo de las úlceras en pacientes diabéticos con presencia de neuropatía y que esa ulceración, muchas veces es precursora de amputaciones del miembro inferior.

Descargas temporales

Siendo imprescindible el uso de descargas temporales en aquellas lesiones en zonas localizadas a nivel de la planta del pie, puntos de apoyo y presión.

Si no descargamos debidamente la zona ulcerada, el resultado final del tratamiento (local, sistémico, quirúrgico, etc.) empleado en pacientes con pie diabético y todas las horas de trabajo invertidas, no van a ser productivos.

Teniendo además en cuenta, que la presencia de hiperqueratosis (callosidades) aumenta un 29% la presión plantar https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12663575 y el desbridamiento de la hiperqueratosis reduce la presión plantar un 58% y la duración del apoyo 150 milisegundos por paso.  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=the+impact+of+callosities+on+the+magnitude+and+duration

¿Y porque os comento esto? Simplemente, porque en las últimas semanas nos han llegado pacientes donde los recursos económicos invertidos en ellos has sido importantes, pero poco eficaces, eficientes y efectivos debido a la “negociación” de la descarga de la zona, fundamental e innegociable en el tratamiento del pie diabético ulcerado o de cualquier herida en el pie.

¿Por qué creo que esto se produce? porque la mayoría de las veces se presta mayor interés al tipo de apósito que debo poner y se nos olvida, que lo más importante es lo que debemos quitar  https://academic.oup.com/cid/article-lookup/doi/10.1086/383269 , el tejido no viable y la carga o presión en la zona.

El desbridamiento de tejidos no viables o de hiperqueratosis (callosidades) no lo voy a abordar en esté post, me voy a centrar en el tipo de descarga temporales que tenemos que realizar en un pie diabético ulcerado, ya que creo que hay ciertas dudas al respecto y es factor imprescindible en el tratamiento del pie diabético.

En el año 2008 el estudío Eurodiale  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18544108  puso de manifiesto la falta de consenso existente y el desconocimiento de las guías actuales en aquel momento del tratamiento del pie diabético ulcerado.  Como muestra, encontramos en su interior que en los diferentes centros europeos estudiados el 77% de los pacientes que acudían a consulta, no presentaban ningún tipo de descarga o la que llevaban era inadecuada.

A fecha de hoy (9 años después), a pesar de la actualización de las guías y consensos nacionales e internacionales del tratamiento (tto.) del pie diabético ulcerado y la mayor concienciación de los profesionales que tratan el pie diabético (patología que alcanza niveles de pandemia) nos siguen llegando a la consulta pacientes en esta situación.

Con un paciente que presenta una úlcera neuroisquémica de 10 meses de evolución a nivel plantar, donde la descarga se la ponía su mujer en base a consejos recibidos en su centro de atención primaria, pero luego metía su pie con su tratamiento local y el fieltro de descarga en un zapato normal.

Como resultado, no solo no cerramos la lesión existente, sino que nuestro paciente con pie diabético ulcerado debuta con una nueva lesión en borde medial del hallux, resultante del uso de una descarga inadecuada, poniendo en riesgo su primer radio del pie, pilar fundamental en la deambulación.

O este otro caso, donde el paciente (con pie diabético de alto riesgo) lleva en tratamiento con curas locales, tiempos de enfermería, consultas médicas, etc. de más de un año y las descargas que lleva se las autodiseña en base a su confort y a algo que le han contado……..

Descargas de presiones adecuadas

Para que realicemos una descarga de presiones adecuada hay tres parámetros principales: la biomecánica del paciente, las deformidades presentes, su índice de masa corporal (IMC). http://iwgdf.org/guidelines/guidance-on-footwear-and-offloading-2015/

Los objetivos de las descargas temporales, dispositivos que debemos diseñar y controlar hasta la epitelización de la lesión de nuestros pacientes con pie diabético ulcerado y que también son aplicables a cualquier otro paciente con lesión en el pie) son:

• Reducir la presión y las fuerzas de cizallamiento sobre la úlcera
• Redistribuir las presiones plantares ampliando la superficie de contacto
• Alinear mecánicamente estructuras desequilibradas para evitar nuevas ulceraciones durante el proceso de cura
• Estabilizar o descargar estructuras rígidas y zonas de riesgo de ulceración sin generar un síndrome de transferencia de cargas.

La implementación de esta terapia de descarga debe realizarse en todas las unidades que traten pie diabético ulcerado y debe formalizarse no solo en base a la localización de la lesión, sino de forma más importante en relación con la biomecánica del paciente, es decir, se debe realizar un tratamiento personalizado.

Hoy en día, disponemos en el mercado de un arsenal de elementos diseñados para distribuir presiones, cada uno de ellos con sus ventajas e inconvenientes o consideraciones para tener en cuenta.

Tipos de descargas

La elección de cada uno de ellos dependerá, de las características citadas previamente, de la situación actual del pie (deformidades rígidas, amputaciones previas, presencia del pie de Charcot), del tipo de paciente (IMC y actividad), de la localización y gravedad de la lesión, así como de la capacidad para cumplir con el tratamiento.

Todos estos son dispositivos combinables entre si y compatibles con otro tipo de terapias locales.

El diseño y elección del mismo debería ser cribado y controlado por un especialista en pie, como es la figura del podólogo especializado en pie diabético, especialista fundamental que debería de estar implementada en cualquier unidad que trate el pie diabético ulcerado.

No olvidéis, que una vez cerrada la lesión, nuestro trabajo no ha acabado, ¡empieza! Ya que nuestro objetivo fundamental no es cerrar la lesión, debe ser evitar la reulceración y para ello se debe diseñar un dispositivo de descarga definitiva y poner al paciente en un programa de prevención.

Pero estos temas ya los abordaremos en próximos posts.

Un saludo

Profª Dra. Almudena Cecilia-Matilla