Diagnóstico diferencial de las úlceras por presión

Definición de úlcera por presión

Una de las definiciones de las úlceras por presión que genera mayor consenso entre la comunidad científica es la siguiente:

“Las úlceras por presión son unas lesiones localizadas en la piel y/o en el tejido subyacente, que se sitúan normalmente sobre una prominencia ósea y que se producen como resultado de la presión o de la presión en combinación de la cizalla”.

“Cierto número de factores contribuyentes y factores de confusión pueden guardar relación con la aparición de úlceras por presión, aunque su relevancia todavía debe ser dilucidada” (EPUAP 2014).

El hallazgo de factores como la presencia de incontinencia, de patología vascular o de diabetes, entre otras, pueden ayudarnos a identificar la causa real de las lesiones en estudio.

De esta forma, el conocimiento de la fisiopatología de las úlceras por presión puede ayudarnos a aprender a identificar más fácilmente la correcta etiología de las lesiones. Para ello, profundizaremos en su mecanismo de producción.

Fisiopatología de las úlceras por presión

El daño tisular que podemos encontrar en las úlceras por presión es producido por las consecuencias bioquímicas y fisiológicas que provoca en el tejido un déficit en el aporte sanguíneo durante un tiempo determinado. Este déficit en la perfusión tisular es causado por el daño producido en los capilares o en la disminución de su calibre originada por la confluencia de dos fuerzas opuestas; una externa, provocada por el contacto con superficies rígidas, y otra interna, que suele coincidir con estructuras de sostén del individuo, ya sean huesos o cartílagos.

Fuerzas como el cizallamiento no afectan de la misma manera a los capilares, ya que las fuerzas tangenciales que se generan pueden provocar el estiramiento de los capilares, con su consecuente estrechamiento e incluso llegando a producir su colapso. Cuando la presión y la cizalla se aplican en la misma zona de tejido, los efectos se suman, multiplicando la capacidad de daño tisular.

Las mismas fuerzas externas no producirán las mismas lesiones en todos los casos, y debido a que los factores predisponentes y la tolerancia de los tejidos son factores determinantes en la aparición tanto de úlceras por presión como de cualquier tipo de lesión. Alteraciones en la oxigenación, la nutrición, alteraciones de la piel, problemas en la capacidad de reposicionamiento del paciente o la existencia de problemas de sensibilidad, van a ser determinantes en la aparición de nuevas úlceras por presión y en la recuperación de las ya existentes.

La presencia de humedad, presión o fricción y sus combinaciones producirán diferentes lesiones. El profesional deberá saber identificarlas para poder así aplicar correctamente las medidas terapéuticas necesarias en cada caso (García-Fernández et al, 2013).

Además de los factores causales anteriormente enumerados, no podemos perder de vista que un porcentaje considerable de estas lesiones es producido por el uso de dispositivos sanitarios (vías venosas, sondas vesicales, sondas nasogástricas, dispositivos de ventilación mecánica, etc.) y por una incorrecta protección de la piel. Este hecho es más frecuente, como cabe esperar, en unidades de cuidados críticos.

Clasificación de las úlceras por presión

Categoría I – Eritema no blanqueable

Piel intacta con eritema no blanqueante de un área localizada, generalmente sobre una prominencia ósea. Decoloración de la piel, calor, edemas, endurecimientos o dolor también pueden estar presentes. Las pieles oscuras pueden no presentar una palidez visible. Otras características: El área puede ser dolorosa, firme, suave, más caliente o más fría en comparación con los tejidos adyacentes. La Categoría / Estadio I puede ser difícil de detectar en personas con tonos oscuros de piel. Puede indicar personas «en riesgo» de desarrollar una úlcera por presión.

Categoría II – Úlcera de espesor parcial

La pérdida de espesor parcial de la dermis se presenta como una úlcera abierta poco profunda con un lecho de la herida entre rosado y rojizo, sin esfácelos. También puede presentarse como una ampolla intacta o abierta/rota llena de suero o de suero sanguinolento. Otras características: se presenta como una úlcera superficial brillante o seca sin esfácelos o hematomas*. Esta categoría / estadio no debería emplearse para describir desgarros de la piel, quemaduras provocadas por el esparadrapo, dermatitis asociada a la incontinencia, la maceración o la excoriación.

*El hematoma sugiere lesión de tejidos profundos.

 

 

Categoría III – Pérdida total del grosor de la piel

Pérdida completa del grosor del tejido. La grasa subcutánea puede resultar visible, pero los huesos, tendones o músculos no se encuentran expuestos. Pueden aparecer esfácelos. Puede incluir cavitaciones y tunelizaciones. Otras características: La profundidad de las úlceras por presión de categoría/estadio III varía según su localización en la anatomía del paciente. El puente de la nariz, la oreja, el occipital y el maléolo no tienen tejido subcutáneo (adiposo) y las úlceras de categoría/estadio III pueden ser poco profundas. Por el contrario, las zonas con adiposidad significativa pueden desarrollar úlceras por presión de categoría/estadio III extremadamente profundas. El hueso o el tendón no son visibles o directamente palpables.

 

 

Categoría IV – Pérdida total del grosor de los tejidos

Pérdida total del espesor del tejido con hueso, tendón o músculo expuestos. Pueden aparecer esfácelos o escaras. Incluye a menudo cavitaciones y tunelizaciones. Otras características: La profundidad de la úlcera por presión de categoría/estadio IV varía según su localización en la anatomía del paciente. El puente de la nariz, la oreja, el occipital y el maléolo no tienen tejido subcutáneo (adiposo) y estas úlceras pueden ser poco profundas. Las úlceras de categoría/estadio IV pueden extenderse al músculo y/o a las estructuras de soporte (por ejemplo, la fascia, tendón o cápsula de la articulación) pudiendo provocar la aparición de una osteomielitis u osteítis. El hueso/músculo expuesto es visible o directamente palpable.

 

 

Categoría No estadiable – Profundidad desconocida

Pérdida del espesor total de los tejidos donde la base de la úlcera está completamente cubierta por esfácelos (amarillos, canela, grises, verdes o marrones) y/o escaras (canela, marrón o negro) en el lecho de la herida. Hasta que se hayan retirado suficientes esfácelos y/o la escara para exponer la base de la herida, la verdadera profundidad, y por tanto la categoría/estadio no se puede determinar. Una escara estable (seca, adherida, intacta, sin eritema o fluctuación) en los talones sirve como «una cobertura natural (biológica) del cuerpo» y no debe ser eliminada.

 

Categoría Sospecha de lesión de tejidos profundos – Profundidad desconocida

Área localizada de color púrpura o marrón de piel decolorada o ampolla llena de sangre debido al daño de los tejidos blandos subyacentes por la presión y/o la cizalla. El área puede ir precedida por un tejido que es doloroso, firme o blando, más caliente o más frío en comparación con los tejidos adyacentes. La lesión de los tejidos profundos puede ser difícil de detectar en personas con tonos de piel oscura. La evolución puede incluir una ampolla fina sobre un lecho de la herida oscuro. La herida puede evolucionar y convertirse una escara delgada. La evolución puede ser rápida y puede exponer capas adicionales de tejido, incluso con un tratamiento óptimo.

 

 

National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) 2014

 

Localizaciones frecuentes de las úlceras por presión

Según el más reciente estudio nacional de prevalencia de úlceras por presión (Pancorbo-Hidalgo et al. 2014), las localizaciones anatómicas más frecuentes son: Sacro/coxis (30,7%), Talón (28,6%) y trocánter (7%). Son también zonas de riesgo frecuentes: isquion, glúteo, pierna/rodilla, maléolos, etc.

Ya sabemos que un buen diagnóstico es esencial para obtener un buen resultado en el tratamiento de las lesiones, os animo a llevarlo a vuestra práctica diaria, veréis como mejoran vuestros resultados

 

Bibliografía

García-Fernández FP, Soldevilla-Agreda JJ, Verdú J, Pancorbo-Hidalgo PL.  A New Theoretical Model for the Development of Pressure Ulcers and Other Dependence-Related Lesions. Jounal of Nursing Schoolarship; 2014 Jan;46(1):28-38. (actualmente se puede descargar en el enlace: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jnu.12051/pdf)

National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevención y Tratamiento de las úlceras por presión: Guía de consulta rápida. Emily Haesler (Ed.). Cambridge Media: Perth, Australia; 2014.Versión española.

Pedro L. Pancorbo-Hidalgo, Francisco P. García-Fernández, Joan-Enric Torra i Bou, José Verdú Soriano y J. Javier Soldevilla-Agreda Epidemiología de las úlceras por presión en España en 2013: 4.º Estudio Nacional de Prevalencia. Gerokomos. 2014;25(4):162-170